对发卡企业和售卡企业的单用途卡业务活动、内部控制和风险状况检查文书。

                                                                                                                                                                                                   第  页  共  页

                        现场检查笔录

     检查时间：   年   月   日   时   分至   年   月   日   时   分

    检查地点：                                                  　    

    行政执法人员：    　　        执法证号：   　　　　　 

    行政执法人员：    　　        执法证号：   　　　　　 

    记录人：    　　                                      

 一、被检查人基本情况

    □被检查单位名称：　　                   　　         

    法定代表人：    　   统一社会信用代码：               

    地址：    　                         电话：   　      

□被检查人姓名：         工作单位：　　　             

    证件类型：　　              证件号码：　               　　             

    住址：                      电话：　　                　　             　　　  

    二、见证人基本情况

见证人姓名：            工作单位：　　　              

    证件类型：　　              证件号码：　                　　             

    住址：                      电话：　　                         　　　  

    三、告知事项

问：我们是              的执法人员        、        ，

执法证号分别是          、          ，这是我们的执法证件，

请你确认。请配合开展检查，并如实回答所问问题。如认为执法

人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，

可以申请回避，你是否申请回避？

    答：□申请回避  理由：                                  

        □不申请回避

四、现场检查情况

 检查记录：                                      　       

    被检查人：                               年  月  日   

    行政执法人员：                           年  月  日   

    见证人： 　                              年  月  日   

    记录人：                                 年  月  日             

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